×××工商行政管理局受理消费者申诉案件

调   解  书

××工商××字﹝20   ﹞   号

申诉人：        性别：      年龄：     住址：

被诉人（单位）：             

 性别：      年龄：     住所：                 

 法定代表人：                         

委托代理人：                  性别：        年龄：   

单位：                    住所：

案由（纠纷的主要事实）：

经我局组织调解、双方达成如下协议：

1、

2、

3、

4、

本调解书具有法律效力。

双方当事人签字：×××     ×××

      调解员：×××        ×××

二0    年   月   日（印章）