申诉（应诉）授权委托书

兹委托下列人员为我方申诉（应诉）代理人：

姓    名：

性    别：

年    龄：

工作单位：

职    务：

住    所：

联系方式：

代理权限为：

委托人：           （签名或盖章）

                          二0    年   月   日